En France, le taux de mortalité périnatale remonte progressivement, allant de 9,5 pour 1 000 naissances en 2023 à 12 pour 1 000 dans les territoires les plus défavorisés en 2024. Cette hausse s’inscrit dans un cadre où les pratiques obstétricales sont de plus en plus influencées par des impératifs économiques, alors même que les politiques publiques affichent une volonté de soutenir la natalité.
Deux courants se croisent: d’une part, le capitalisme sanitaire décrit par l’économiste Nicolas Da Silva, qui transforme la naissance en produit rentable; d’autre part, les disparités territoriales qui privent de nombreuses femmes d’un accès rapide à des soins de qualité. L’ensemble crée un « accouchement à deux vitesses » dont les conséquences apparaissent dès le post-partum.
Industrialisation des naissances et logique de productivité
Clélia Gasquet-Blanchard, maîtresse de conférences à l’École des hautes études en santé publique, montre que les arguments médicaux, initialement mobilisés pour sécuriser les patientes sont aujourd’hui souvent subordonnés à la rentabilité. Une césarienne, plus rémunératrice, génère cinq jours d’hospitalisation contre deux à trois pour un accouchement par voie basse, malgré la loi Bachelot de 2009 qui visait à élargir les compétences des sages-femmes.
Les équipes soignantes se retrouvent piégées entre la nécessité de réaliser des actes « rentables » et le mandat de « rapporter la mère à son domicile rapidement ». Le post-partum, difficile à quantifier, est relégué au second plan: « rien n’est moins productif que le travail invisible du care », souligne la chercheuse.
Fermetures des maternités et inégalités territoriales
En 1998, l’État a fixé un seuil minimal de 300 accouchements par an pour que la maternité conserve son agrément. En vingt-cinq ans, ce critère a entraîné la fermeture de 40 % des structures, surtout de niveau 13, au profit de centres de niveau 2 ou 3. Nathalie Sage Pranchère, présidente de la Société de l’histoire de la naissance, dénonce une logique qui crée des patientes à risque en négligeant la dispersion géographique.
Entre 2000 et 2017, la proportion de femmes vivant à plus de 30 minutes d’une maternité passe à 7 % (environ 900 000 femmes). Ce chiffre grimpe à 12 % pour un trajet supérieur à 45 minutes, où le risque de décès néonatal est multiplié par deux, voire par quatre en cas d’accouchement hors maternité.
Conséquences sur la santé maternelle et infantile
La logique du « maximum risk management » accentue les inégalités sociales: les zones les plus pauvres enregistrent un taux de mortalité périnatale de 12 pour 1 000 contre 9,5 dans les quartiers favorisés. Parallèlement, le suicide, responsable d’un décès toutes les trois semaines, est devenu la première cause de mortalité maternelle dans l’année qui suit l’accouchement.
Les professionnels du secteur public, submergés par des tâches administratives et une cadence intensive, déclarent ne plus pouvoir répondre à leur éthique de soin. Cette souffrance se traduit par un exode vers le secteur privé, où les patientes les plus solvables ou les cas les plus complexes sont privilégiés.
Pistes d’amélioration et alternatives émergentes
Face à ces constats, plusieurs initiatives montrent que d’autres modèles sont possibles. Les maisons de naissance, gérées uniquement par des sages-femmes et souvent rattachées à un hôpital, offrent aux femmes à bas risque une prise en charge moins technicisée. En Belgique, 2025 voit l’essor de ces structures, tandis qu’en France, seulement neuf demeurent depuis 2015, malgré des résultats scientifiques favorables.
Clélia Gasquet-Blanchard propose une « maternité émancipatrice », où le temps passé auprès des patientes est doublé, comme à l’hôpital de Montreuil, entraînant une nette amélioration des indicateurs de santé maternelle. Selon David Smadja, professeur d’hématologie à l’AP-HP, la prévention doit commencer bien avant la grossesse, en investissant dans la santé des femmes tout au long de leur vie.
Le renforcement de la gouvernance territoriale apparaît également comme une solution. Plutôt que d’imposer des normes depuis le centre, les territoires pourraient adapter les moyens aux besoins locaux, en s’appuyant sur la télémédecine, les données de santé et, à terme, l’intelligence artificielle pour identifier les situations à risque.
